生活保護受給者は、原則、後発品を使用することが法律で決まりました。
いままでも後発品の使用が推奨されていたのですが、義務ではありませんでした。それが2018年10月1日から生活保護法の改定によりジェネリック医薬品の使用が条文に明記されて、はれて義務化です。
生活保護法(第34条3項)
医療を担当する医師又は歯科医師が医学的知見に基づき後発医薬品を使用することができると認めたものについては、原則として、後発医薬品によりその給付を行うものとする。
その具体的な取扱は「生活保護法による医療扶助運営要領について」の一部改正について（通知）」に規定されています。
内容を見ると、
指定医療機関及び指定薬局における取組
医師又は歯科医師が医学的知見に基づき後発医薬品を使用することができると認めたときは、次のとおりの取扱いにより、後発医薬品を調剤するよう、指定医療機関及び指定薬局に対して周知徹底を図ること（後発医薬品の薬価が先発医薬品の薬価よりも高くなっている又は先発医薬品の薬価と同額となっている場合を除く。）。また、被保護者に対しても、本取扱いについて周知徹底を図ること。
- （ア） 処方医が一般名処方を行っている場合又は銘柄名処方であって後発医薬品への変更を不可としていない場合には、指定医療機関又は指定薬局は、後発医薬品を調剤すること。このため、先発医薬品の調剤が必要である場合は、処方医が必ず当該先発医薬品の銘柄名処方をする必要があること。
- （イ） ただし、後発医薬品の在庫がない場合は、先発医薬品を調剤することが可能であること。
- （ウ） 後発医薬品の使用への不安等から必要な服薬ができない等の事情が認められるときは、薬剤師が処方医に疑義照会を行い、当該処方医において医学的知見に基づき先発医薬品が必要と判断すれば、先発医薬品を調剤することができるものであること。
ただし、処方医に連絡が取れず、やむを得ない場合には、指定薬局から福祉事務所に確認の上、先発医薬品を調剤することができるが、速やかに（遅くとも次回受診時までに）薬剤師から処方医に対し、調剤した薬剤の情報を提供するとともに、次回の処方内容について確認すべきものであること。
とにかく、原則ジェネリック医薬品の徹底ですね。
法律で義務化したので、患者の意思で先発品を選ぶことはできません。医者が先発でなければ治療できないと判断した場合、もしくは薬局に在庫がない場合に先発品を使用します。
先発品にするかどうかは患者の意思ではなくあくまでも医者の判断、もしくは薬局の在庫状況です。
薬局にジェネリックを在庫していないときは仕方ないとして、もし患者が先発を希望した場合は医師に疑義照会します。
もし医者に連絡が取れないときは福祉事務所に連絡です。ただ、医師に連絡が取れない時間外は、福祉事務所も時間外な気がするけど、まぁ、それは仕方ないことですね。
もうちょっと詳しい対応が「東京都保健福祉局のホームページ」でまとめられているので抜粋していきます。東京都保健福祉局ですが全国共通と考えていいでしょう。
あと患者説明用のリーフレットもあるから、こういうのを見せると説得力があるので納得してくれるかもしれません。この東京都保健福祉局のサイトはすぐにリンク切れをおこすので、リンク先見れなかったらすみません。
生活保護受給者の方への周知のリーフレット
暫定です。もしかしたら、変わるかもしれないです。
調剤薬局の対応はどうすればいいの？
【生活保護を受けている方への調剤について】
- 生活保護を受けている方が、一般名処方又は後発医薬品への変更を不可としていない銘柄名処方の処方箋を持って、調剤を受けに来ましたら、下の囲みにある取組内容を説明していただき、原則として後発医薬品を調剤するようお願いします。
- 一般名処方又は後発医薬品への変更を不可としていない銘柄名処方の場合、例外として、先発医薬品を調剤できるのは、①在庫がない場合と②後発医薬品の薬価が先発医薬品の薬価よりも高くなっている又は先発医薬品の薬価と同額となっている場合です。
- また、薬剤師の専門的な知見から先発医薬品を調剤する必要性があると考えられた場合は、処方医に疑義照会を行い、医師の判断を確認した上で、調剤するようお願いします。ただし、処方医との連絡が取れず、やむを得ない場合は、福祉事務所へ確認いただき、先発医薬品を調剤することも可能です。
参照東京都福祉保健局/生活の福祉/生活保護/生活保護法改正による後発医薬品の使用原則化について（生活保護法指定医療機関・指定薬局の皆様へ）
先発品銘柄処方や一般名処方で対応が異なってくるのでフローチャートでみるとわかりやすい。
ココがポイント
- 先発品銘柄処方で変更不可はもちろん先発
- 先発品銘柄処方で変更可は患者に説明して原則ジェネリック、もし拒否するなら疑義照会して医師の知見を確認
- 一般名処方は患者に説明して原則ジェネリック、もし拒否するなら疑義照会して医師の知見を確認
- 在庫がなければ薬局の判断で先発医薬品の調剤が可能
- 医師に連絡がとれないときは福祉事務所に確認
もし医者が先発で治療する必要があると判断した場合は、銘柄処方して「変更不可」のチェックをしてサインする必要があります。
在庫がない場合は、今回は、先発で調剤可能だけど次回はジェネリックで対応できるように準備しとかないダメ。ずっと在庫なしが続くのはダメってことですね。
定薬局の在庫の都合によりやむを得ず先発医薬品を調剤した場合は、以後は、後発医薬品を調剤できるよう体制整備に努めるものとすること。*1
一般名処方のときに後発医薬品を調剤しなかった場合は、その理由について「患者の意向」「保険薬局の備蓄」「後発医薬品なし」「その他」から最も当てはまる理由を調剤報酬明細書の摘要欄に記載す
ることとされているで、在庫なしのときは「保険薬局の備蓄」で、疑義照会して医者が先発の必要性があるとなったときは「その他」を記載します。
*1 生活保護の医療扶助における後発医薬品の使用促進について
疑義解釈について
疑義解釈もでているので抜粋していきます。ちょっと長いですよ。
「生活保護法による医療扶助運営要領に関する疑義について」の一部改正について（通知）
（問 31） 医師又は歯科医師が一般名処方をしているにもかかわらず、先発医薬品が給付された場合、法第 50条第２項に基づく指定医療機関（指定薬局も含む）に対する指導の対象としてよろしいか。また、この際の診療報酬についてはどのように取り扱えばよろしいか。
（答） 設問の場合であっても、後発医薬品の在庫がない場合や後発医薬品が先発医薬品より高額である場合、薬剤師による疑義照会の結果、先発医薬品を給付することが適当であるとして、先発医薬品を給付している場合が考えられるため、ただちに同指導の対象としてはならない。対象となるかの判断に当たっては、調剤録等の閲覧による薬剤師の疑義照会の状況確認や後発医薬品の在庫の状況確認を適切に行うこと。その確認の結果、不適切な調剤があったことが確認された場合は、同指導の対象として差し支えなく、当該指定医療機関から診療報酬を返納させること。
疑義照会もなく薬局の判断でテキトーに先発品を調剤し続けると、診療報酬の返納を求められることがあるので注意です。法律で決まってるのにやらないとペナルティーがあるのは当然のことです。
（問 32） 処方医が一般名処方又は銘柄名処方であって後発医薬品への変更を可とする処方を行ったが、薬剤師による疑義照会を受けた結果、先発医薬品の使用が必要であると判断した場合、どのように取り扱うよう指導すればよろしいか。
（答） 疑義照会の結果に基づき、先発医薬品が調剤されることとなるため、指定医療機関である病院又は診療所においては当該内容を適切に診療録に反映するよう指導すること。なお、この場合、処方医は改めて処方箋を交付する必要はない。
また、指定薬局においては、先発医薬品の調剤に至った事情（疑義照会の内容及びその結果調剤した先発医薬品の情報）を処方箋及び調剤録（薬剤師法第 28 条ただし書きの場合を除く。）に記入しなければならない。
疑義照会の内容を調剤録に記録しないと、もし指摘を受けた場合に説明することができません。調剤録に適切な記録を残さないと上記と同様に「診療報酬の返納」は十分に考えられます。
（問 33） 医療扶助運営要領第５の（２）のイに基づき、先発医薬品への処方の変更を希望する患者に対して福祉事務所が説明した後も、なお当該処方の変更を求める患者がいた場合、どのように取り扱うべきか。（答） 処方医との再相談や同行受診等の対応を行い、その結果に応じ適切な対応を行うこと。
これは薬局ではなく福祉事務所にたいする規定ですね。同行受診とかあるんですね。
（問 34） 後発医薬品の使用について十分説明しているにも関わらず、同意しない被保護者について、法第 27 条に基づく指導指示の対象としてよろしいか。
（答） 法第 34 条第３項により、指定医療機関である病院・診療所及び薬局において、医師による医学的知見に基づき後発医薬品の使用が可能と認められる場合には、原則として後発医薬品が給付されるものであり、患者の同意の有無により処方が変更されるものではないことから、設問の場合において、被保護者に対して法第 27条に基づく指導指示を行う必要はない。
よくわかんないけどジェネリックにするかどうか患者の同意の有無は無視できるって解釈していいってこと？
（問 35） 被保護者である患者本人が先発医薬品の薬剤費（10 割相当分）を負担すると申し出た場合、これを認めることは可能か。
（答） 医療扶助においては、一連の診療行為（療養の給付）が対象となっており、診察、処方、調剤等を別々に給付することは予定していない。したがって、診察及び処方が医療扶助によって給付されている場合、調剤のみを切り離して自己負担とすることは、認められない。
いやっ、10割で払いたいなら認めてやれよ。
（問 36） 医療扶助運営要領第５の（２）のアの（ウ）に基づき、処方医に連絡が取れず、福祉事務所に確認する必要が生じた場合の具体的な取扱い如何。
（答） 設問の場合、福祉事務所において、処方医が休診である等、医師と連絡が取れない事情を確認した上で、先発医薬品の給付を行うこと。また、初回調剤時に、夜間や休日等、福祉事務所にも連絡が取れない場合には、事後的に福祉事務所に報告することとして、先発医薬品を調剤しても差し支えない。なお、これらの対応を行った場合は、速やかに（遅くとも次回受診時までに）薬剤師から処方医に、処方の内容について確認すること。なお、これらの確認作業について、様式等は示さないので、電話等で適宜実施していただいて構わない。
終わりに
明日から実施しないといけないにもかかわらず、薬局としてどう取り組んでいいのか決めかねています。
だって、厚生労働省の通知もまだ(案)とかいって、正式なのでていないんですよ？
リーフレットとかあるけど、まだ暫定です。きっと先発絶対主義の人に猛反発を受けることになるでしょうね。
先発を希望したからと言って、これといってペナルティーになるような規定はありません。
もしかしたら薬局は疑義照会の手間が増えるだけになるかもしれません。医師がめんどくさがって「だったら先発でー」とかいったら、もうそこで終わりですね。
一度、先発になったらそのまま先発でつづくことになるでしょう。
別に、先発使うなとは言わないけど、先発希望するなら差額を払うぐらいの制度にしてほしい。だって、私が先発希望するなら差額分は高くなるでしょ？
普通は、高くなってもいいことを了承して「先発」にするんだからさぁ、会計がないからという理由だけ先発ってのは納得できない。
「お金を払って先発を選ぶって制度」がないのがいけないんだよね。
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