やってしまいました。薬剤師でもないのに初過誤です。過誤報告書も書きました。
過誤内容は、お届け先を間違えて不足医薬品を配達してしまったことです。
いちおう、事務員の調剤行為が最近問題になっているんで先に言っておきます。
今回扱った事例は、もうすでに調剤が終わった「調剤済み医薬品」の取り扱いについてです。いつも不足分は郵送しているところを、急ぎだったので事務が直接届けたという違いだけです。不足分郵送はありですよね？これは調剤行為に該当しないものとして話を進めていきますね。
過誤の概要
ことは医薬品の不足から始まります。
どこの薬局もそうだと思うけど、世の中全ての医薬品を在庫しておくことって実質不可能なんです。よくわからないけど１万種類くらいあるの？で、薬局にあるのは１０００種類くらいだから、珍しい薬が来た場合は在庫してないなんてことはよくあることです。
今回は、1日2回の医薬品で、まさかの１錠しか在庫がなくその日の夜に服用する分がありません。
午後に納品されてから郵送しても間に合わないし、患者さんは営業時間内にもう一度来局することはできないとのこと。
そこで、とった策が患者宅への直接配送です。
一見、これが一番安全策だと思えるのですが、そこに落とし穴が合ったのです。そもそも配送をしたことがない素人が届けるという時点でリスクがあるのです。
過誤詳細
①営業終了後不足の医薬品を持って患者のポストへ投函してミッション終了のハズだった・・・
②翌日、患者より医薬品がポストにはいってなかったとの電話がくる。
（おかしい投函したはずなのに・・・）
③住所を再度確認する。前回は、マンション名をきかず部屋番号のみでお届け。
④調べてみてわかったのが、全く同じ住所に全く違う名前のマンションが２棟たっていたのです。
（私の無知のせいなんだけど、こんなことってあるんですね。）
同じ住所で、違う建物・・・。うそでしょっ・・・。
ネットで調べたらヤフー知恵袋に「よくあることです」って書いてあったので、完全にわたしの無知でした。油断していました。
⑤急いで、お届けにあがり、謝罪し、その患者さんに関しては事なきをえました。
問題は、間違って渡してしまった医薬品の回収作業です。
処方薬を関係ないひとにわたすのもまずいし、不足薬と一緒に患者名が入った薬袋＆薬情がはいっているのもよくない。ただちに、謝罪して回収しなければならない。
回収作戦
すぐさま間違ってしまった届け先を訪問します。
しかし、ここで問題が、でないんです。いつまでたってもインターホンにでないんです。家に誰もいないんです。
そして、その日は回収をするがためだけにご帰宅しているであろう２２時まで薬局で待機してから再訪しました。
どきどきしながら、インターホンをならして反応を待ちますが、残念ながら反応は返ってきません。
でも、当然予想できたことです。薬局でただ待機していたわけではありません。ちゃんと作戦を練っていたのです。
それは、お手紙作戦です。
間違って配送してしまったので謝罪文と、薬をつめて返送できるように返信用封筒と、連絡先を一式セットにしたお手紙です。
返信用封筒同封とは我ながらいいアイデアだと思いました。
その日は、お手紙だけ投函して帰りました。
後日も訪問する日々は続くのですがやはり不在です。１点の希望は返信用封筒で返送されてくることです。
そして、待ちに待った３日目です。お薬が連絡先と一緒に返送されてきました。
謝罪の電話をいれてようやく一段落です。計４日ほど眠れない日が続きました。
この過誤を踏まえて
対策
なれない人がお届けに行くということは相応のリスクが発生する。コストがかかっても速達などで対応したほうがいい。
また、
世の中には、住所同一建物違いというハイパーややこしい物件が存在するので、お届けに上がるときは、一軒家かどうか、マンション名はなにか、表札はでているのかまで詳しく確認するようにする。
マンション名って長いものだと書くのが手間だから、省略して部屋番号だけを書く人の方が圧倒的に多いから次回からはこの辺に注意していきたいと思う。
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