薬局のルール

入院中の患者が処方箋を持ってきたときは自費になるかもしれないから注意

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こんにちはジム子です。

入院したはずの患者さんが、いつもの薬といって近隣クリニックの処方箋をもってきたときは入力要注意です。

もしかしたらその処方箋は自費になるかもしれません。

そもそも、入院中の患者が来局するという状況がおかしいので、めったにない事案なんだけど、ときどきあるんですよ。

なぜ、そんな状況がありえないのか?

起きるとしたら無診察診療じゃないでしょうか?

入院した本人に頼まれたご家族がクリニックに処方箋の発行を依頼します。ホントは診察しなきゃいけないんだけど事情を考慮した医師が処方箋を交付してくれるかもしれません。

そのときにルールをしっかりと把握していないクリニックは、そのまま保険診療で通してしまうことがあります。

これが薬局にとっての落とし穴です。入院患者の処方箋は保険請求できないことがあるので注意です!!

もちろん、すべてが自費になるわけではありません。入院されている保険医療機関の入院基本料の種別によって、薬局が算定できる点数項目がかわってきます。

保険請求できることもあるし、自費もしくは病院と相談して病院に請求することもあります。

いずれにせよ、患者さんに入院している病院名をきいて、問合せしないとわかんないですね。

そもそも御本人が入院しているのかどうかすら、聴き取りしないとわかりません。他愛もない会話から発覚することがほとんどですが、気づかなかったらどうなるんでしょうね。それはわかりません。

入院基本料によって2パターンあります。

  1. DPC算定病棟に入院している患者
  2. 出来高入院料を算定する病院に入院している患者

それでは順番に説明してきます。

DPC算定病棟に入院している患者

DPC算定病棟に入院している患者は入院中に他の病院にいって保険診療を受けることはできません。

DPC採用してたら例外なくダメです。

保険診療を受けることができないということは保険処方箋を交付してもらうこともできません。

もし薬局に処方箋をもってきたら自費もしくは病院との合議により精算します。

病院との合議とは、病院と話し合って薬局でかかった費用を病院に負担してもらうことです。

入院している病院の指示で来局した場合は話し合う余地がありますが、患者が勝手にもらいにきた場合は病院から自費で患者さんに請求するようにいわれて終わりです。

高額になるため患者さんが納得してくれないようなら、一度病院と話し合ってもらうといいでしょう。

DPCとは?

DPC=「診断群分類包括評価方式」とは【Diagnosis Procedure Combination】の略です。出来高方式と「対」になる言葉です。病名や治療内容に応じて分類し、分類毎に1日当たりの入院費用を定めた計算方式です。包括評価部分に「投薬・注射・処置・検査・入院基本料etc」すべて含まれます。

DPC制度では、疾患や治療ごとに点数が決められており、その点数のなかで検査や投薬を行います。

もし治療に必要のない検査や投薬をするとそれだけ利益が減ってしまいます。

治療に必要な点数はすべて包括されているので、もし他の病院にかかる必要があるなら、その点数すらも包括されているということでしょう。薬局も薬剤料を含むその一切を保険請求することができません。

もし入院中の患者さんが、他のクリニックの処方箋をもってきて、その病院がDPCを採用しているのであれば、まず保険請求できないと思って対応します。

ちなみにDPC採用しているかどうかは病院のホームページをみればだいたいわかります。

出来高入院料を算定する病院に入院している患者

出来高入院料を算定する病院」というのはDPC以外の病院のことです。

この場合は、他の病院に行ったときは、項目が限定されるけど保険請求することができます。

保険薬局が算定できる点数項目

調剤技術料
  • 調剤基本料(加算を含む)
  • 調剤料(加算を含む)
薬学管理料
  • 服薬情報提供料1
薬剤料等
  • 薬剤料
  • 特定保険医療材料料

なぜか「薬剤服用歴管理指導料」や「かかりつけ薬剤師指導料」は取れません。自動算定になっている薬局も多いと思うので、外しておきましょう。

さらに気をつけてもらいたいのが「出来高入院料を算定する病院」のなかでもとくに「療養病棟入院基本料」「有床診療所療養病床入院基本料」「特定入院基本料」を算定しているとこに入院している場合は、薬局は「薬剤料」「特定保険医療材料料」が算定できないので注意が必要です。

患者の入院状況によって薬局の算定できる点数がかわるため、やはり入院先に問い合わせる必要があります。

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たとえば、いま注目されているのは「リフィル処方箋」です。このリフィルを実行するための要件を「かかりつけ薬剤師」にしたいという話がでているのはご存知でしょうか?

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